Администрация г. Кирова
                                   В управление жилищно-коммунального хозяйства 

                              Заявление
                о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ___________________________________________________________________________
  
 ___________________________________________________________________________
   
______________________________________________________________________________
   
______________________________________________________________________________
  
 _____________________________________________________________________________

*Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, номер телефона;   для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, номер телефона реквизиты доверенности. 

Место нахождения жилого помещения: ___________________________________________
                                                                                                                                  _____________________________________________________________________________________________
                        
Собственник (и) жилого помещения: _____________________________________________

______________________________________________________________________________

Прошу согласовать_________________________________________________
              (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку) 
                                                                                                   
жилого помещения, занимаемого на основании       _______________________
                                       (права собственности, договора найма,
                                                       
_____________________________________________________________________________
                 договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

         Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от совершеннолетних членов   семьи   нанимателя жилого помещения по договору социального найма  от "__" _______________ г. N _______.                    (таблица заполняется членами семьи нанимателя квартир, находящихся в муниципальной собственности)                                             

N 	Фамилия, имя,
отчество  	Документ, удостоверяющий личность     
(серия, номер, кем и когда выдан)  	Подпись <*>	
1 

    	        	    	

2

3

4

Срок производства ремонтно-строительных работ с “		”		200		г.	
по “		”		200		г.	
Режим производства ремонтно-строительных работ с		по		
часов в  		дни.

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования, государственной жилищной инспекции, либо иного уполномоченного органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1.

2.

3.

4.

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" __________ 200_ г. __________________                   _______________________
       (дата)           (подпись заявителя)                            (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________                  _______________________
       (дата)           (подпись заявителя)                             (расшифровка подписи заявителя)

 "__" __________ 200_ г. __________________                 _______________________
       (дата)           (подпись заявителя)                           (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________                 _______________________
       (дата)           (подпись заявителя)                           (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, если жилое помещение в собственности - собственником (собственниками).
Срок рассмотрения заявления – до 45 дней
------------------------------------       (следующие позиции заполняются должностным лицом,принимающим заявление)
                     
Документы представлены на приеме   "__" ________________ 200_ г.

______________________________________         ___________________
      Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)
        принявшего заявление)